济源市非煤矿山企业班组岗前安全确认书

序号

检查确认项目

确认情况

不符合项目

解决情况

1

人员基本情况

交接班制度执行

是□  否□

全员进行岗前宣誓和例会

是□  否□

特种作业人员持证上岗

是□  否□

全员教育培训、职业健康、保险情况

是□  否□

全员熟悉岗位操作规程情况

是□  否□

带病或疲劳作业情况

是□  否□

危险源辨识、防范

熟知□  不全□

2

劳动

防护

用品

产品合格性

是□  否□

齐全情况（安全帽、防尘口罩、矿灯、自救器、绝缘用品、便携式气体检测报警仪、安全带等）

是□  否□

正确佩戴情况

是□  否□

3

防护

设施

安全护栏

完好□  不良□

护罩

完好□  不良□

警示标志

完好□  缺失□

其他

完好□  不良□

4

在用设备

设施

管线敷设情况

完好□  不良□

设备布局情况

合理□  不良□

试运转情况

正常□  不良□

负荷情况

正常□  不良□

设备防护设施完好性

完好□  不良□

安全距离

符合□  不良□

5

工作环境场所

人员

因素

作业影响范围存在无关人员

有□  无□

作业影响范围交叉作业人员

有□  无□

作业影响范围违章流动人员

有□  无□

场地

因素

影响作业障碍物

有□  无□

浮石排险情况

到位□  不良□

空气质量

达标□  不良□

冒顶片帮处理

到位□  不良□

作业通道畅通性

正常□  不良□

粉尘或其他有害因素

有□  无□

危险征兆

有□  无□

水害影响

有□  无□

火灾影响

有□  无□

6

监护

岗位人员

是否一人作业

是□  否□

监护人员

到位情况

未到□  在岗□

7

带班情况

到岗情况

未到□  在岗□

现场履职情况

履职□ 未履职□

8

危险作业（动火、停送电等）作业票审批情况

审批□ 未审批□