分公司各矿、矿建处：
根据赵总指示，现将鹤岗分公司从1970年至今在主提升系统发生的事故做以总结，共计收录主提升系统事故典型案例18例，请各矿机电系统认真学习，吸取教训，举一反三，并培训广大干部和职工，抓好主提升系统管理工作，确保主运系统安全，有力的保障矿井安全生产的顺利进行。
其中：
断 绳 事 故：3例
过 卷 事 故：2例
过 放 事 故：2例
滑 罐 事 故：3例
斜 井 事 故：2例
机 械 事 故：2例
井筒坠人、坠物事故：3例
钢带机事故： 1例
要求各单位按照目录顺序每月学习一个案例，并组织全机运系统干部职工进行考试，于当月25日前将学习考核情况上报机电装备部固定机械科，机电装备部将对各单位案例教育培训考核情况进行检查，并纳入机运系统千分赛检查内容。
鹤岗分公司机电装备部
2010年11月17日
鹤岗分公司主提升系统典型事故案例目录
1 峻德矿副井北台JKD—2.8×6绞车过卷断绳事故
3 鹤岗矿务局煤建工程处断绳坠罐事故
5 兴安矿老副井нкмз-2×5×2.3型绞车过卷事故
6 南山矿新井副提JKM-2.25/6(Ⅱ)型提人绞车罐笼过放事故
7 兴安矿新井副提JKM-2.25×4(B)型绞车过放伤亡事故
8 益新矿混合井副提绞车滑罐事故
9 兴安矿新主井JKD-3.5×6(Z)型绞车滑罐事故
10 益新矿老副井нкмз-2×5×2.3型绞车跑罐事故
11 新陆矿人车井通讯电缆脱落刮人车伤人事故
12 益新矿北部634暗井JKB-2.5×1.5型绞车跑车事故
13 南山矿副井2#绞车平衡锤框架尾绳吊架及联接装置断落事故
14 南山矿副井1#绞车主轴装置主轴轴径磨损事故
15 益新矿老副井井筒下铁管坠落事故
16 兴安矿老副井井筒坠人事故
17 兴安矿新井2.25M绞车信号工坠井死亡事故
18 富力矿折返二钢带机“3.6”断带事故
一、案例(1981年12月20日)
峻德矿副井提升系统提升高度295米。罐笼总重12T，平衡锤重19T。直流拖动，电机容量1250KW。配套的电控系统为电枢供电、磁场反并联逻辑无环流可逆继电控制，可控硅整流。操作方式有手动和半自动两种，半自动末投用。在设计上，长时停车时须把工作方式转换到复位档，将各保护和监视回路短接后方可停止冷却风机和润滑油泵及制动油泵，开车前须在复位档启动风机和油泵，然后再把工作方式转换开关转到手动挡进行操作。在复位档和手动档，各水平(+140、-50和井上车场)的信号工皆可用信号台上的慢上按钮或慢下按钮直接启动提升机，进行对罐或换层。
1981年12月20日7点30分(机器投运后的第10天)，司机李某接到-50水平发来的提人信号后便准备开车。但当他刚在复位档启动了风机和油泵，还没有把工作方式转换开关转到手动档，绞车却自动启动运转(后查明：这时+9.5米出车平台信号台上的慢上按钮在有人使用或移动电话时被电话机的橡胶座压住，使绞车具备了条件而慢上运行)，司机李某认为是异常启动，立即按了高压油开关跳闸按钮，高压断电，但绞车却没有自动施闸停车，而是继续加速运转。此时李已惊慌失措，而副司机黄某又不在身旁监护，李某立即离开司机台去拉下高压隔离开关，仍无济于事，致使超速过卷的罐笼，过卷后冲破了楔形罐道撞到防撞梁上才被停止，因冲击力过大，罐笼内4人全部遇难。6根钢丝绳断了5根。
二、原因分析
1、设备的欠缺
1)设计上为了在复位档能够使各水平的信号工直接起动绞车进行对罐或换层，而将一些主要安全保护(限速、超速、过卷、断电、油压系统等)用复位继电器短接起来，使绞车可以在脱离保护的状态下运行，这就构成了可能发生此次事故的一大隐患
2)在断电保护被短接的状态下可以将高压电切断。这不仅不能触发保险闸动作将机器停止，反而将电力制动全部撤除，使提升系统完全失控。
司机的失误
1)在察觉到是异常启动后，应立即按司机台上的紧急停车按钮或停制动油泵按钮，而不应当惊慌失措，离开司机台去拉下高压隔离开关，因而延误了时机，扩大了事故。
2)司机不应当在无副司机监护的情况下提升人员，副司机不应在提人时离开监护岗位。
3、罐道失效
三、预防措施
1)取消慢上、慢下的自动环节，以防止误动作;
2)取消复位继电器的自保触点，缩小安全回路中的被短接的范围，只短接制动油泵接触器辅助触点、快开跳闸触点和油开关跳闸触点，使其保护触点在复位档仍能起保护作用。
3)将水平选择器中的过卷开关与井筒的过卷开关相串联，构成双重过卷保护。
4)改善楔形罐道，保证安装质量，使其制动力既能使超速15%的提升容器在过卷范围内停住，又不致造成人身伤害。
5)严格遵守《安全规程》第434条规定，即在主要提升装置必须配有正、副司机，在交接班升降人员的时间内，必须正司机操作，副司机监护。
峻德矿副井北台JKD—2.8×6绞车过卷断绳事故树
1--未明原因 2--司机在“复位”档起动风机和油泵3--司机失误，切断高压电4--在“复位”档，保护继电器和安全回路被短接失效5--司机失措，未按紧急停车按钮和停制动泵按钮6--提升系统不平衡重力较大7--楔形罐道不能吸收提升容器全速过卷时的能量8--楔形罐道不能吸收提升容器超速过卷时的能量
案例二：峻德煤矿主井绞车断绳坠箕斗事故
一、案例(1996年1月12日 16：50分)
峻德煤矿主井绞车服务-50水平，提升高度343m，采用JKM-3.25×4/Ⅱ型多绳摩擦式提升机，两台800KW交流电动机拖动，配备有低频制动。提升容器为两台JDSY-9/110×4型九吨提煤箕斗，最大提升速度7.95m/s。1996年1月12日，峻德煤矿主井绞车司机范某和刘某下午班接班后，16时许开始提煤，由副司机刘某操作绞车，提十多斗煤后，在16：50分，当上提副箕斗时刘某发现绞车运行速度慢，主电机电流大，于是让主司机范某开车。范接过车，一边开车，一边打电话和装载信号工联系，信号工说装的是水煤，这时两个箕斗已经到达平衡位置，范某发现电机电流仍很大，怕电机烧损，于是就在提升机运行中途将绞车制动停车。此时提升绳在卷筒摩擦衬垫上突然下滑，并且速度越来越快，导致装满煤的副箕斗坠入井底，主箕斗全速到达上部，连接装置撞到防撞梁上，四根提升绳断裂，主箕斗又坠入井底，砸坏井筒设施，造成停产18天。
二、事故原因：
1、提升钢丝绳采用的是普通光面钢丝绳，含油多，冬季有水珠，提升绳在卷筒摩擦衬垫上摩擦系数降低，导致提升绳打滑。
2、装载没有安设定重装载装置，箕斗中煤的水分较大，矸石也多，严重超载运行。
3、司机违反
操作规程操作 “提升机运转中严禁替换操作”，技术素质低，对异常情况应急、应变能力差。
三、预防措施：
1、提高对摩擦式提升机提升绳的管理，改用干式镀锌钢丝绳，增大摩擦系数，提高防滑能力。
2、对主井提升安设定重装置，取消定容装置，以防超载运行。
3、加强对司机的安全培训，强化安全生产意识，提高处理突发事故的能力。
案例三：鹤岗矿务局煤建工程处断绳坠罐事故
一、案例(1994年10月24日)
鹤岗矿务局煤建工程处二工区是煤建处矿务工程主力区，担负矿务局峻德煤矿二水平和中部风井井筒矿务工程。1988年5月开工，总工程量9821.5m，至1994年9月末已完成7524.6m。中部风井井筒长487m，;井筒内淋水较大，淋水量为10m3/h。该井建井期间用于提矸石、下物料及升降人员。建井期间采用2JK-3.5m绞车提升，单层罐笼，双钩各提一个1.5t矿车，提升钢丝绳为φ33×18×7多层股不旋转钢丝绳，井筒内设8根钢丝绳罐道，罐道钢丝绳为中φ32×6×7型钢丝绳。
1994年10月23日，机电检查人员常某发现副提罐笼有偏转，经检查判断认为是副提罐笼提升钢丝绳有扭转力，使鸡心环偏斜。10月24日大班班长刘某班前安排赵某、徐某、孙某等3人处理该问题。交待处理方法是把副罐落至井底，罐笼连接板垂直呈松弛状态，然后拆除鸡心环与罐笼连接板的销轴，移出鸡心环使提升绳左右转至自由状态，停稳后把鸡心环插入连接板，再插入销轴。9时25分左右检修完毕，然后副罐进行提人，乘坐此罐升井除以上3名检修人员外，还有9名工人。副罐上提后，当提至距井底242m处，发生主、副罐相撞，造成副罐提升钢丝绳断绳，副罐坠落井底，主罐变形，乘坐副罐的12名人员全部遇难。直接经济损失10.65万元。
二、原因分析
1、直接原因
由于罐道钢丝绳刚性系数不能满足要求，导致罐道钢丝绳张紧力不足;维修人员处理提升绳扭动时，误把副罐提升绳与主罐的罐道钢丝绳缠到一起，致使副罐上提时，副罐楔形连接装置与罐道钢丝绳相碰撞，使罐道钢丝绳产生振动，提升钢丝绳在绳卡处断裂，造成坠罐事故。
2、主要原因
1)没有认真执行建井期间使用无防坠器临时罐笼升降人员的安全措施。
(1)副罐钢丝绳自使用以来，没有按照升降人员使用的钢丝绳每6个月必须进行强度试验的规定进行强度试验;
(2)主、副罐平衡区段绞车运行速度过快。
2)没有按照《 煤矿安全规程》 规定对安全措施进行调整补充。安全措施不完善，执行不严格。
(1)没有严格执行规程执行说明第380条中关于“对使用桃型环的连接装置，每季度应将绳子打开进行检查，并将钢丝绳串出0.5m”的规定进行检查，连接处钢丝绳磨损能及时处理，至使发生事故时在该处拉断：
(2)提升罐笼破劲处理没有制定相应的措施，也没有进行试车运行;
(3)罐道钢丝绳选绳时没有严格执行规程执行说明第364条中关于“采用钢丝绳罐道时应优先选用密封式钢丝绳”的选型规定;
(4)井上、下信号点至绞车房间没有按规定配置直通电话或传话筒，发生事故时不能及时联系;
(5)编制作业规程和规章制度不规范，执行制度不严格，绞车司机责任制不落实。
3)调整钢丝绳罐道张紧力手段简易，没有使用紧绳仪器，使张紧力和钢性系数难于控制。
4)煤建处管理人员工作作风不实。虽然执行每月逢六检查，逢七落实的安全检查制度，但对提升统统的隐患未能引起重视，更换钢丝绳问题未能及时解决。
三、防范措施
1、生产指挥和作业人员必须进行经常性的安全法律法规的教育，增强执行安全法律、法规的自觉性。矿井必须按照规定组织生产和施工，避免违章指挥、冒险作业的现象发生。
2、加强现场施工组织管理。建设单位虽然作业场所松散，但作业管理要制度化、正规化。实现有组织、有秩序的工作制度，防止各行其是、各自为战，凭想当然办事的现象发生。
案例四：峻德煤矿新井主提绞车过卷事故
一、案例(2001年2月9日 18时)
峻德煤矿新井绞车为主、副提混合井，服务水平-250，主提采用JKM-3.5×6A/Ⅲ型多绳摩擦式提升机，一台3000KW直流电动机拖动，提升高度574m。提升容器为两台JDS-16/110×6型16吨提煤箕斗，最大提升速度8m/s。
2001年2月9日下午，新井主提绞车由主司机王某操作，在18时许，当副箕斗提到上部卸载时由于箕斗内的煤粘度大，没有卸净，绞车司机王某也没发现，听到装载提升信号后继续开车，载着煤的副箕斗开始重罐下放，致使主箕斗到达减速点后没有将提升容器运行速度降下来，致使提升容器到达卸载终端位置时失控，超速过卷13m，主箕斗撞于防撞梁上，并将楔形木罐道挤裂，两个曲轨被撞落井下，副箕斗进入下部楔形罐道，被内部煤涨变形，影响生产24小时。
二、原因分析：
1、绞车司机责任心不强，注意力不集中，副司机没有行使监护职责，绞车运行中没有观察仪表指示，对重罐下放现象未能引起注意，造成过卷事故发生。
2、电控系统保护装置不可靠，自动减速，限速装置失灵，没有起到保护作用。
3、液压站性能不可靠，没有及时施闸，造成过卷。
三、预防措施：
1、加强安全技术培训，增强司机责任心，提高司机操作技术水平，做到精心操作，尽职尽责做好本职工作。
2、增设并完善相应的安全保护功能及相关闭锁和显示装置，使矿井提升机更加安全可靠运行。
案例五：兴安矿老副井нкмз—2×5×2.3型绞车过卷事故
(机电装备部整理)
一、案例(2009年11月12日)
兴安矿老副井绞车型号：нкмз—2×5×2.3,电机功率：1000KW，提升高度：三水平583米，二水平383米，提升速度：6.6m/s，减速点距离：70米。
2009年11月12日凌晨2时28分，运搬工入井提二水平矸石，2时50分刚提升到第三罐，副罐上行时，有人敲绞车房门，监护司机孙某去开门，主提司机蔡某扭头观看，再回头看标尺时，深度指示器指示已接近终点，蔡某马上将工作闸拉到零位，将绞车制动，当绞车停住时，已经过卷。绞车司机立即向连队及动力科值班领导进行汇报，动力科值班领导赵科长及连队值班领导王某接到汇报后立即赶到现场，经现场查看，副罐楔形装置还有约500mm与天轮接触。将井棚盖的棚板与井栅撞击出约60mm的裂缝，棚板在楔形装置的上方有刮坏破损现象，曲轨衬板被刮坏，罐笼上的保护伞及罐盖被撞扁，卸载轮轴弯曲变形，罐体底部框架出车侧25#槽钢变形，开闭器轻微变形。该绞车现有过卷高度6.5米，事故时过卷高度为5.9米。
事故发生后，矿机电领导立即组织动力科和机电科积极抢修。机电科负责恢复井棚，动力科首先将卸载轮取下，将罐盖及保护伞部件固定在罐顶，用手拉葫芦牵引，逐渐将翻转体归入罐体，将罐笼落到平台处，封闭井口，更换卸载轮及变形的罐体框架槽钢，恢复开闭器，整形加固曲轨衬板。于2009年11月12日22时20分恢复生产。
二、原因分析：
1、安装在主轴装置上的主控编码器在11月10日下午14时左右损坏，此时电控厂家正对该绞车新电控进行调试。经电控厂家与动力科协商，将此编码器拆除，并将编码器故障短接，以保证绞车运转，并向绞车司机交代。由于绞车处于无减速功能状态下运行，致使绞车运行到减速点不能自动减速，速度及行程保护失效。屏蔽的故障保护有：松绳保护、闸瓦磨损、过电压、高压换向故障、加速柜故障、行程偏差故障、开车方向故障、零位故障、编码器故障、欠电压、制动油过压、制动油欠压、制动油中间变量、过负荷中间变量。只剩下过卷保护。
2、后备保护仪接线不合理，串入PLC后，被厂家屏蔽在故障范围内，后备保护应独立于其他保护，串接在硬件安全回路中。
3、在故障运行情况下，措施制定不严谨，执行不到位。在此种情况下只是口头上对司机进行要求，没有制定具体措施。
4、司机安全意识不强，责任心不强，没能按照要求做到一人操作，一人监护，操作监护均不到位。
三、预防措施：
1、加强对员工的安全教育培训，特别是要害岗位员工的安全教育培训，提高员工的责任心和安全意识。
2、做到不确保安全不生产，设备带病不运转。特殊情况下，在制定严格的防范措施，并请示获批后，方可生产。
3、要求厂方更改不合理的控制程序，与厂方共同协商解决尚存的各方面问题。
4、对电控系统各种安全保护进行一次全面的检查，确保完好。
5、在保护功能不完善的情况下，绞车不能运作。
案例六：南山矿新井副提JKM-2.25/6(Ⅱ)型提人绞车罐笼过放事故
(机电装备部整理)
一、案例(1995年8月15日)
南山矿新井副提JKM—2.25/6(Ⅱ)型提人绞车，交流拖动，电机型号JR1512—12，电机功率380KW，液压站型号B159，四副制动器型号B123A，最大提升速度7.85M/S，提升高度490米，盘形制动器，提升容器双层罐笼。
1995年8月15日上午8点30分左右，该绞车提人运行二水平，运行接近二水平进入减速点时，绞车没有减速，司机李某发现后立即采取慢速施闸制动，绞车继续运行，果断采取高压断电，使绞车停止运行。
事故发生后，局、矿领导和动力科领导立即组织抢救，经详细检查发现，罐笼下部导向板已穿过井下楔形罐道，罐笼上部导向板距楔形罐道底部还有1米，楔形罐道起到安全作用，历时8小时将人员救出，罐笼内乘人106人，人员无一受伤。
二、原因分析：
1、抢救结束后，对绞车系统进行了全面细致检查试验，罐笼装入砂袋试验发现，罐笼下行紧急回油滑行16.18米，罐笼下行安全制动滑行25.43米，罐笼上行紧急回油滑行25.4米，罐笼上行安全制动滑行55.48米。经继续检查液压制动系统发现，有二副制动器空动时间达16秒，不符合《煤矿安全规程》不超过0.3秒的要求。这就构成了可能发生此次事故的一大隐患。液压站安全阀出现卡阀现象，绞车处于自由状态，受重力的影响出现下滑，并且速度越来越快，致使闸头液压油无法按原设计快速回到油箱，实施安全制动，司机李某发现后立即采取慢速施闸制动，最后果断采取高压断电，使绞车停止运行。
2、此次罐笼内乘人106人。该绞车规定提升人员每层不能超过28人，双层计不能超过56人。此次超载50人。
3、《煤矿安全规程》规定提升装置严禁超载和超载重差运行。此次事故为严重超载运行
4、保卫科检身人员责任心不强，工作失职。
三、预防措施：
1、对所有提升机液压制动系统进行全面检查，加强液压制动系统检查和维护工作，保证液压制动系统的安全制动性能;
2、对提升机性能进行定期检测,确保提升系统的安全可靠性;
3、加大对绞车司机处理应变事故能力方面的培训力度，使绞车司机在开车时保持清醒的头脑，沉着应对突发事件;
4、加强检身人员的安全教育工作，严格遵守《煤矿安全规程》规定，严禁绞车超载运行;
5、对老式液压站进行更新改造;
6、加强点线流程检查和隐患排查整改落实工作，消除隐患，举一反三，杜绝事故发生。
案例七：兴安矿新井副提JKM-2.25×4(B)型绞车过放伤亡事故
一、案例(1979年3月13日)
兴安矿新井副提使用的提升机型号为JKM—2.25×4(B)，电机型号为JRQ1512—10，容量480KW。电控系统以改变转子附加电阻的方法，用时间和电流并行控制;减速和爬行以带负荷测量的低频控制。机械制动为手动可调盘形制动器。1979年3月13日，由一名司机在没有副司机在旁监护的情况下开车运送人员。第二趟是由井上向二水平运人，当乘坐54人的罐笼下放到距二水平74米的减速点时，绞车没有按照控制程序自动切断高压电投入低频而自动减速。司机发觉后用手把进行工作制动，但没有凑效。这时罐笼已接近终点，速度仍没有降低，司机发觉后在惊慌失措的情况下想停止制动油泵，又将电钮按错。造成罐笼快速过放，在楔形罐道的作用下滑行10米后被卡住。由于冲击力较大，有4人从罐笼门帘的下部被甩出，坠入井底死亡。罐笼内9人轻伤。
二、原因分析
1、制动力不足
1)盘形制动器严重漏油，制动盘面被污染;制动闸衬由于过热而炭化;制动油内有杂物，使残压过高;因而降低了制动闸的制动力
2)由于振动，使自整角机与横向拉杆产生了角位移。在加上继电器的接触电阻过大，使低频的制动力大为降低。
2、低频欠压保护及限速保护失效
3、司机操作不当。在低频电压不足，制动油残压过高的情况下，不使用脚踏急停开关，而又错误地将主令控制手把拉到零位，将全部电阻串入电机，使本来已不足的制动力更加不足。
4、错误地改动罐笼门帘使其下部间隙大于250毫米(改后罐笼门帘下部与罐底间的间隙为940毫米)，这是罐笼内乘人被甩出罐笼外的主要原因。
5、楔形罐道末起到应有的作用，致使罐笼被制动停止时产生的冲击力过大。
6、司机在交接班升降人员时无副司机在旁监护。
三、预防措施
1、检修或更换盘形制动器、油泵站及部分继电器
2、改动深度指示器的传动部分及负荷测量回路
3、增设下述保护
1)通过速度给定自整角机的监视电压表及定位线;
2)制动油残压超限保护;
3)低频电压的提前建立;
4)减速后的速度监视;
5)脚踏开关作用时将制动油泵停止;
4、加强机电检修和维护保养，使电控系统和安全保护系统处于完好有效状态。
5、执行《煤矿安全规程》规定，定期对保险闸进行试验和调整，使常用闸和保险闸的性能和制动力，符合《煤矿安全规程》规定。
6、改造罐帘，使其即牢靠又便于开关，各部间隙必须符合《煤矿安全规程》规定。
7、改善楔形罐道的结构和材质，保证安装质量，使其制动力既能使超速15%的提升容器在过卷范围内停住，又不致造成人身伤害。
8、严格遵守《煤矿安全规程》规定，即在主要提升装置必须配有正、副司机，在交接班升降人员的时间内，必须正司机操作，副司机监护。
兴安矿新井副提JKM—2.25×4(B)型绞车过放伤亡事故树
1—无减速段限速保护2—减速段限速保护失效3—油质不洁残压过高4—制动油压调定偏低5—闸瓦间隙过大6—闸盘被油污染7—无低频欠压保护8—低频欠压保护失灵9—自整角机故障10—继电器接触电阻过大11—使低频欠压的其他因数12—未作保险闸试验和调整13—罐道结构不合理14—罐道材质不合要求15—罐道安装质量不合要求16—无罐帘或未关罐帘17—罐帘不合要求
案例八：益新矿混合井副提绞车滑罐事故
一、案例(1990年12月20日12时30分)
益新矿中部混合井副提为摩擦式提升机，井架为塔式立井架，服务于三水平，提升高度541m，副井采用JKM-2.25×6型摩擦式提升机，采用380KW电动机拖动。提升容器为单层多绳罐笼，最大绳速6m/s。1990年12月20日12时30分，绞车运行提人，罐笼运行到终端位置，司机拉制动手把后，绞车没有停下来，靠重力下滑，罐笼冲入楔形罐道，配重锤撞到3楼防撞梁，将防撞梁撞起3米高，罐笼内有47人，其中二人腿部骨折，其余人员没有损伤。
二、原因分析:
1、制动系统不好使，安全电磁阀动作后出现卡阻现象，盘形制动器中制动压力油没有回油箱，致使制动闸处于敞开状态，无法实施制动。
2、绞车司机没有采取正确措施操作，发现没停车后没有二次加电，使罐笼带电运行，如果带电运行可使罐笼低速运行进入楔形罐道。
3、监护司机没有尽到监护责任，没有及时提醒操作司机应急操作。
三、事故教训及防范措施：
1、在制动闸油管处加设紧急回油阀，该阀引到司机台司机便于操作位置，司机一旦发现制动闸不好使，立即手扳或脚踏该阀控制杆，使制动油直接回油箱进行紧急制动。
2、对司机加强教育培训，增强处理突发问题的应变能力。
3、及时定期检修，保证配件损坏时及时更换，以确保绞车正常运行。
案例九：兴安矿新主井JKD-3.5×6(Z)型绞车滑罐事故
一、案例(2007年6月26日)
兴安矿新主井该绞车型号JKD—3.5×6(Z) 电机功率3500KW 提升速度15m/s,提升载荷20T，提升高度645.2米，2007年6月26日 14时45分左右，新主井装载信号工周某发现B斗定量斗由于跑水煤而超载，就用手动装煤，由于控制不当，将大约40多吨的水煤装入B斗，造成压罐，周某在没有通知绞车司机的情况下打点开车，司机冯某在开车时，由于B斗超载严重，造成绞车反转下滑2.6m左右，A斗锁杆穿过防过卷装置。维修人员接到汇报后入井进行处理，影响生产7个多小时。
二、原因分析：
信号工周某在发现定量斗过满后，在装煤过程中，操作不当，将煤装入箕斗，造成压罐，更为严重的是在压罐的情况下，还打点提煤，险些造成严重的跑罐事故，负有主要责任，司机冯某、马某责任心不强，没能及时发现压罐，负有次要责任，科、队两级领导对信号工，绞车司机的安全教育不到位，措施落实不彻底，负有管理责任。
三、预防措施：
1、在发现定量斗过满后，装煤时一定要精力集中，点动装煤只准点装一次，装完后，在确认无误的情况下，方可打点。
2、发现压罐，严禁动罐，由维修工将煤放入井底，发现一次动罐或试提，对现场人员严肃处理。
3、绞车司机应随时注意定量斗装煤情况，发现问题及时与信号工联系，查明情况后方可提升。
4、在得知提水煤后，井下必须保证有一名副队长以上的领导在井下监督提升。
5、加强对职工的安全教育，将这次事故做为案例进行全科教育，对违反劳动纪律和操作规程的人员，一定要严肃追查，加大处罚力度。
案例十：益新矿老副井нкмз-2×5×2.3型绞车跑罐事故
一、案例(1990年1月29日18时10分)
益新矿中部老副井采用НКМЗ-2×5×2.3型缠绕式提升机，单绳提升，井架为钢式立井架，服务水平一、二、三水平，担负提人、下料、提矸石等提升任务，提升高度541m，采用1000KW电动机拖动，提升容器为双层单绳罐笼，最大绳速6m/s。1990年1月29日18时10分，绞车进行调绳，主罐在井口位置，副罐在二水平，准备将罐笼对到二水平，操作司机将锚栓锁了一道后开始对罐打离合器，在离合器脱离绞车卷筒的瞬间副罐卷筒开始转动，副罐笼带绳在失控情况下从二水平坠入三水平井底，罐内有一人，当即死亡，提升绳从卷筒内抽出全部坠入到三水平，罐笼报废。影响生产3天。
二、原因分析:
1、绞车在春节检修时刚更换完闸木，经事故发生后检测闸木接触面只有30%，没有达到《规程》规定的60%以上。
2、绞车司机没有按照操作规程操作，对罐锁锚栓时只锁了一道，事故发生后检查，副卷筒锚栓孔被拉豁。
3、监护司机也没有尽到监护责任，没有及时提醒操作司机正确操作。
4、绞车制动系统八通阀窜风，打离合器时对副卷筒产生的制动力不够。
三、事故教训及防范措施：
1、检修更换闸木后，应持续磨闸，使闸块与制动滚筒接触面积满足《煤矿安全规程》的要求，经检测合格后才能正常运行。
2、及时检修制动系统，发现八通阀窜风必须及时处理好。
3、对司机加强教育培训，严格按操作规程操作。
4、在二水平增设罐座，每次对罐时，将罐笼坐到罐座上在进行对罐操作。
案例十一：新陆矿人车井通讯电缆脱落刮人车伤人事故
一、案例(1986年2月9日13时44分)
1986年2月9日大班，新陆矿机电区安排春节检修工作。由闫某等八人在-125水平八层大巷安装皮带机，安装任务完成后，于12点30分左右从-125水平去-50水平乘坐人车升井，同时将安装所用工具及两台手动葫芦升井，其中一台5吨的手动葫芦由两人用一根约2米长的木棍轮换背着，另一台1人背着。13点左右闫某等八人达到-50水平人车停车点，当时停车点候车人约有20余人，候车人员等30分钟左右人车没有来，这时孙某去主井信号，张某去北八层往井上蹬勾房挂电话要求下人车。井上信号工李某接到电话后打点下人车，人车在+15水平停车时有四人上车，然后李某打点人车继续下行，这时在-50等车人员听到人车已经下来，部分人从主井到人车井的联络小川内纷纷走出，(当时联络小川内候车人员约10余人，陆某也在其中)在下行车的右侧站成一排等候上车。当人车下行到小川以下约2米处，把由主井跨越到人车井的通讯电缆刮在人车头节车的左上角，崩起后又掉入第一节与第二节车的连接处，被第二节车的左前上角挂住。人车刮着电缆继续下行，此时跨越到右侧的电缆在人车下行力的牵引下将右侧候车人刮倒，陆某头部左前额撞在人车上失去知觉，被第二节人车刮住脱下5米处，造成左胸、腰部骨折，心脏损伤当场死亡。
二、原因分析：
1、从主井过来的通讯电缆经过联络小川后又经过人车井巷道顶点跨越到右侧，电缆悬挂最低距人车顶板0.3米，由于在小川内候车人员较多，当人车从+15水平下来时，有人在小川内出来时将该电缆拉掉，刮到了人车上，电缆另一侧将候车人员兜倒多人，造成一人死亡事故，这说明号电缆悬挂不够牢固。
防范措施
2、对全矿所以绞车道，巷道的跨越电缆进行全面检查，并依据《规程》进行重新吊挂。
3、人车头节车增设照明灯，以使信号工及时观察巷道的变化情况。
案例十二：益新矿北部634暗井JKB-2.5×1.5型绞车跑车事故
一、案例(2008年2月28 日)
益新矿北部二水平634下山暗井绞车在2007年12月开始安装，在2008年2月1日正式投入使用，主要担负升降北部二、三水平人员的任务，该JKB-2.5×1.5型绞车卷筒为单卷筒，YBPT400—8型防爆变频电机，功率400KW，提升速度为3.87m/s，巷道斜长为450m，巷道平均坡度为28°，配挂3节人车，一次乘载人数为45人。该绞车电控系统采用的是变频控制。
2008年2月28 日上午9时，益新矿北部二采区634暗井绞车在大班运送完第一批入井人员后，由井底提升到井口时，绞车司机李某将绞车以1m/s的速度上提，在距离井口终点60米左右的地方时，发现卷筒开始反转，随即将制动手柄拉回零位，主令手柄仍放在提升的位置,李某发现工作闸失灵,又将主令控制器推到停车位置，绞车还没有停下。此时机电区长陈某正在检查记录本，发现了此情况后，提醒司机将紧急回油脚踏开关踩下，方将绞车停住，此时，提升绳已经松动，深度指示器显示205米。事后勘察，人车实际下滑145米，人车自动落闸制动部位损坏，三节人车6块缓冲木全部报废，将钩头车后方23米范围内的枕木全部损坏，导致634暗井绞车停运。
二、原因分析
事故发生后，益新矿立即组织有关人员勘察现场，并向集团公司有关部门汇报，2008年2月29日由集团公司机电处组织厂家及益新矿有关人员对事故现场进行了详细的勘察，并在现场做了相应的试验，经过多次研究和论证，得出了结论。
此次事故是因为在上提过程中，变频器突然出现故障(此故障由于事发后将变频器停电，没有保存下来，无法进行分析)，导致电动机失电，致使电器安全保护动作，同时液压站安全阀动作，但是由于液压站安全阀出现卡阀现象，绞车处于自由状态，受重力的影响出现下滑，并且速度越来越快，致使闸头液压油无法按原设计快速回到油箱，实施安全制动，才导致出现这次事故的发生，最后采取了踩下紧急回油脚踏开关实施安全制动才将绞车停下。
三、预防措施
1、液压站存在的问题厂家负责对该台液压站进行更换，保证液压站具备完整的二级制动性能，并保证工作阀及安全阀的安全可靠性;
2、益新矿要加大对绞车司机处理应变事故能力方面的培训力度，使绞车司机在开车时保持清醒的头脑，沉着应对突发事件，绝不能允许再有类似的事故发生;
3、加强绞车液压站的管理，发现任何异常问题时绞车司机必须及时汇报，维修人员必须及时检查和处理，将事故消灭在萌芽状态;
案例十三：南山矿副井2#绞车平衡锤框架尾绳吊架及联接装置断落事故
一、案例(1998年4月3日)
南山矿副井DMT—2.25×4A型绞车，交流拖动，电机功率400KW，最大提升速度6M/S，提升高度499.5米，提升容器双层单车罐笼。1998年4月3日9点副井系统检修，动力科检修井底档木，运输科检修1#绞车东侧摇台。检修结束后，检修人员及氧气设备等从1#绞车升井，2#绞车空载从二水平提升至9.5米。12时30分开拓三片4名工人乘2#绞车入井，当绞车过了一水平进入减速时，2#绞车平衡锤框架尾绳吊架及联接装置断落落在2#罐笼上，把从西起第一、三两根提升绳的悬吊油缸联接砸断，绞车出现过速，发生保险制动，罐笼停在距—170米水平上方约20多米处，罐底距罐道尖3米，平衡尾绳在井底堆积了近5米。罐笼报废。停产14天。
罐笼内乘坐四名工人，当时听到平衡尾绳打到罐笼顶部的巨大声响时，两人就近相枪，成两组坐到罐笼上，无一人受伤。人员从二水平中央水泵房安全出口救出。
当尾绳下坠时，信号工只看见一溜火线和听到砸罐巨响，虽然绞车已停止运行，但是信号工打了紧急停车信号。
二、原因分析
事故发生后，对照平衡锤图纸、架体等部分进行了详细检查和必要的分析：平衡锤框架与尾绳吊架间是螺栓联接，两侧共用M16螺栓20个。使用方向的南侧10个螺栓，有2个螺栓是新断面，北侧只有1个螺栓为新断面，两侧下排10个螺栓全是陈旧断面。实际只有3个螺栓完全受力，已裂螺栓可视为不受力螺栓。已断裂螺栓锈蚀在孔内，并有脱离。
平衡锤尾绳架与平衡锤的框架联接部承受的最大静拉力是:
Pmax =Qw+Qc
Qw----尾绳架重量;Qw=650KG
Qc----尾绳重量 2----两根尾绳;
Qc=2×(4.3×510)=4386KG
尾绳每米重量——4.3KG/M
尾绳悬垂长度——510米
Pmax=650+4386=5036KG按《煤矿安全规程》规定要求安全系数不小于13的规定，平衡锤尾绳架与平衡锤的框架之间承受载荷应大于65000KG
1、联接部受力状态分析：
1)两个件用螺栓联接，当受与螺栓垂直力时，因螺杆与孔之间有间隙，螺杆不受剪切力，载荷力被联接件接缝间由预紧的正压力所引起的摩擦力来平衡，这种摩擦联接并不可靠。尤其当载荷不稳或受变载荷时更是如此。
平衡锤框架与尾绳吊架间是螺栓联接，设计上是用M16螺栓，￠17的钻孔，制造上既不是配钻孔也不是样板钻孔。经计算安全系数K=11.18<13。不符合《煤矿安全规程》要求安全系数不小于13的规定。
2、结论：
1)结构设计不合理;
2)设计制造工艺不合理
3)安全第一的思想不牢，点线流程检查存在死角死面
4)执行《煤矿安全规程》不认真、不严肃。《煤矿安全规程》规定：每次更换钢丝绳时，必须对联接装置的主要受力部件进行探伤检验，合格后方可继续使用。在检查时只注意了销轴的探伤及联接板、油缸、提升绳、尾绳的检查。对联接螺栓只是目视不缺少，没有探伤
5)螺栓虽被剪断，由于锈蚀严重(井筒淋水并使用八年多)，断裂后的螺栓及螺母与架体锈在一起，没有脱落，目视不缺螺栓，不用一定手段的检查不会发现螺栓断裂。
三、预防措施：
1、做好点线流程检查和隐患排查整改落实工作，对所有提升联接装置的受力部件按《煤矿安全规程》要求进行全面检查，不合格的立即更换。
2、对检查手段不完整的要采取特殊方法进行有针对性的检查，消除死角死面。
案例十四： 南山矿副井1#绞车主轴装置主轴轴径磨损事故
一、案例(1996年11月9日0点30分)
南山矿副井1#DMT—2.25×4A型绞车，交流拖动，电机功率400KW，最大提升速度6M/S，提升高度499.5米，提升容器双层单车罐笼。1996年11月9日0点30分，司机宋某从一水平提岩至地面9,5米过程中，听到绞车后备保护仪报警(即深度指示器失效保护),并看到灯光指示，立即施闸停车，汇报动力科调度和维修工，经检查发现深度指示器传动装置与主轴轴端联接的传动齿轮推齿，啮合不上，进行检修装配，装配不上，经继续检查发现主轴轴头处联接轴中心向下偏移10毫米，(原两齿轮中心距为81毫米);拆下主轴轴头处联接轴，检查轴承情况，发现3003264双列向心球面滚子轴承内套与主轴有6毫米间隙，确认主轴轴径磨损。鹤岗地区无法修理，决定运至齐齐哈尔和平机器厂修理，停产14天。
二、原因分析
1、由于3003264滚动轴承内径与主轴轴径的配合出现间隙，产生轴承内套与主轴轴径相对转动，从而造成主轴轴径磨损;
2、根据图纸的技术参数，轴承内套与主轴轴径的公差配合为基孔制，轴为￠320gc(+0.004～+0.040),为第三种过度配合，3003264轴承内套为￠320(—0.04～+0.00), 因此轴承内套与主轴轴径的配合必须是过盈配合。轴承内径与主轴轴颈的配合出现间隙，才会产生滚动轴承内圈和相对主轴轴颈的相对转动。产生这种配合间隙可能有三种不同情况的公差配合。
第一种情况，滚动轴承内径是合格的，而主轴轴颈不符合图纸要求，出现了负公差，因而造成配合间隙。
第二种情况，主轴轴颈加工制造是合格的，但轴承内径超过公差，出现0以上的正公差，造成配合间隙。
第三种情况，主轴轴颈在制造时超差(为负公差);轴承内径亦超差(为正公差)两者配合产生间隙。
上述三种情况中，出于第一、三种情况，则属于主轴轴颈小，若为第二种情况，则属于轴承内径超差。
3、检查不到位，没有及时发现轴承内径与主轴轴颈的配合出现间隙，致使隐患不断扩大，造成主轴轴径严重磨损事故;
三、预防措施
1、对设备难于检查的部位，要进行强制性检查;
2、做好点线流程检查和隐患排查整改落实工作;
4、加强技术培训工作，提高维修人员的技术业务水平。
案例十五：益新矿老副井井筒下铁管坠落事故
一、案例(2008年8月19日)
益新矿中部老副井采用НКМЗ2×5×2.3型缠绕式提升机，单绳提升，井架为钢式立井架，服务水平一、二、三水平，担负提人、下料、提矸石等提升任务，直流拖动，Z710—500型电机，功率1000KW，提升高度550米。2008年8月19日下午2时巷修区从井口往三水平下铁管(φ108，6米长)每次下10根，采用的方法是在罐笼底部悬吊下放，先从主罐底下一趟后，第二趟从副罐底下放，2时45分副罐下到离井底5米左右司机听点停车，三水平巷修区接管子人员汇报有4根管落入井底，其余6根下落不明，副罐中间罐道侧上下导向板全部出轨。动力科接到汇报后立即组织人员进行抢修，先将落入井底的4根拽出，然后将罐笼导向板入轨，后乘坐罐笼将落入井筒中的6根找到，在副罐侧距二水平往下50米左右处发现三根铁管叉在罐梁上，在主罐距二水平往下130米左右处发现三根铁管叉在罐梁上，依次将6根管子提到二水平及三水平，处理完后，试运行无问题，影响正常运行5个半小时。
二、原因分析：
1、没按措施作业，措施要求每次下4根而实际下10根。
2、悬吊不正确，铁管倾斜，没有同井筒平行。
3、捆绑不正确，铁管下部用8#铁线捆绑不牢造成罐笼在运行过程中铁线松脱。
三、预防措施：
1、要严格按措施作业。
2、捆绑方法要有图示说明，捆绑要牢固，起吊物在井筒内必须在井筒中心，起吊物稳住后方可打开车点。
3、悬吊要对称布局。
4、绞车提升速度不得超过2米/秒。
5、22kg/m铁轨一次只限下4根，2寸铁管一次只限下10根，4寸铁管一次只限下6根，6寸铁管一次只限下4根，8寸以上只限1根。
6、信号工及安检人员要现场监督，不按措施作业要立即制止。
7、每次下长物料前要向参加人员贯彻措施并有区、队长现场指挥。
案例十六：兴安矿老副井井筒坠人事故
一、案例(1988年11月25日4时25分)
1988年11月25日零点，副井运搬班长刘某带领运搬工正常接班，升降一水平人员，井上平台信号工左某，一水平信号杨某，二水平信号候某(此人是借用的工人)，人员升降到凌晨1点，平台信号左某与一水平信号杨某及绞车司机联系准备正常对罐，井上平台将主罐罐门摘下，信号工左某发点把副罐提到平台，然后将副罐罐座伸出，班长刘某又用电话和一水平信号联系，告诉他马上对罐了，主罐不许上人，就在这时一水平来了两个人，准备上罐，一水平信号杨某马上制止，二人与信号杨某商求说：“我有急事，家里爱人要生小孩，给我们提上去吧”。经二人反复恳求，信号工杨某说：主罐下二水平，但还差二十一米到位置，你们在罐里敲罐，二水平信号听到后再打点把你们送到二水平”。到二水平就可以坐新井副提升井。就这样二人上了主罐，信号工杨某打点开始对罐，主罐连同罐内二人被对到二水平以上21m处，对好罐后，平台来了七、八个一开拓区工人要入井，班长刘某在平台用电话与一水平信号联系好后，用副罐将平台人员下到一水平。然后副罐又提到平台，由于没有岩石，一直停到4点10分左右，矿调度来电话说：“一水平综采区有二人要升井，人上来后组织提岩石”。班长刘某接到通知后，与信号工及绞车司机联系好，用副罐岩石位置将综采区二人提到平台。4点25分左右运搬工坐副罐下二水平提岩，平台信号左某发点开车后，就离开了信号岗位，往矸石仓走去，准备提岩，到矸石仓信号房见有一个人，就听那人说：“不好了，姓崔的掉入井筒了。这才知道主罐在翻转位置有人坠入井筒。
二、原因分析
经过调查分析确认，这起事故是一起严重违章指挥和违章作业所造成的人为的责任事故，造成一人死亡，具体原因有两个方面：
1、严重违章指挥，违章作业，违反劳动纪律，表现在以下几点：
1)班长刘某安全思想不牢，违章指挥，安排无证人员和借用人员但任信号工作。
2)一水平信号杨某严重违章作业，带人对罐，既不与信号联系，又不采取相应措施，而将主罐中二人遗忘，因玩忽职守造成的坠人事故。
3)二水平信号候某工作失职，在岗位上即不听井筒声音，也不监视井筒情况，而在岗位睡觉，没有避免事故的发生。
4)平台信号工左某工作失职，罐在运行中脱离平台信号岗位，对罐笼运行监护不够。
2、各项规章制度执行不严，管理混乱造成的，表现有以下几点：
1)提升一队领导对安全生产工作不重视，安全工作抓得不实，规章制度执行不严，劳动纪律松驰，管理混乱。
2)工作不到位，工作秩序乱，对职工安全教育上培训不够。
3)动力科领导对副井安全生产重视不够，从三水平移交以后，总认为岩石不多，升降人员少，没什么大问题，平时强调提人的安全工作，但抓得不实，对规章制度的执行检查不够，对干部、职工安全思想教育，劳动纪律教育及安全培训不够，造成干部违章指挥，工人违章作业，纪律松驰，管理混乱。
三、预防措施：
1、副井对罐信号必须清除罐笼内人员，严禁带人对罐，严禁罐笼岩石位置升降人员，信号必须坚守岗位，必须监视罐的运行状况，罐到翻转位置停稳后，平台信号方可上矸石仓。
2、完善各种规章制度，加强对规章制度执行的检查，组织青岗员和群检员对付井、瓣井提人秩序的维护，重点抓好提人安全。
3、副井对罐，提岩前由班长负责，将平台，一、二、水平南北大门锁牢，严禁任何人员接近井口，运班工不得乘岩位置升降。
4、对罐和提人时班长必须现场指挥和监护。队领导必须坚持每天有一人上岗对设备质量和岗位状况进行检查。
案例十七：兴安矿新井2.25M绞车信号工坠井死亡事故
一、案例(1989年2月7日早7点30分)
1989年2月7日新一班，朱某负责新井2.25米绞车井下二水平信号工作，7点30分朱守林向井上平台通电话，问大班信号工来了吗?按交接班管理制度大班是7点45分在井下接班，平台信号工齐某回答说：“刚来“。朱某说：“我把罐打上去”，这时有四个人上罐，他们看见朱某站在信号房门外打点后急忙往罐笼里跑，跑到栅栏门前便摔倒，上身跌倒在罐笼里，下身在罐笼外，此时罐笼已起动，罐笼运行到二层时，朱某的头部被卡，造成朱某坠井死亡。
二、原因分析：
1、这起事故纯属信号工本人违章造成的，信号工朱某严重违反操作规程，违反交接班制度，违反劳动纪律。
2、队领导对职工教育不够使安全第一思想在职工心中没有扎根。
三、防范措施：
1、落实各工种岗位责任制，加强劳动纪律。
2、加强职工安全思想教育 ，使安全第一思想在职工心中牢牢扎根。
3、科队干部加强各岗位检查和抽查。系路
案例十八： 富力矿折返二钢带机“3.6”断带事故
一、案例(2007年3月6日12时40分)
2007年3月6日8时，为配合上级领导到富力煤矿检查指导工作，折返二钢带机人速运转升降人员，但矿井生产正常进行，井下煤仓均已装满。为了确保煤炭正常提升、完成当班提升任务，遂决定调整给煤机行程加大钢带机运煤量，12时20分开始运煤，运转大约20分钟时，钢带机司机发现驱动轮有异响，立即采取紧急制动，发现驱动轮继续转动，没有停止迹象，立即向科队有关领导进行汇报，汇报中钢带机停止了运转。事后现场勘查，钢带机皮带断裂，钢带机尾堆积了40米左右的皮带，钢带机1号驱动轮的止退螺母退出，差速器伞齿脱离啮合。影响生产32小时。
二、原因分析：
1、机械设备超负荷运行，造成1号驱动轮上的止退螺母自行退出，驱动轮侧伞齿轮与差速器伞齿轮脱离啮合，造成断带事故。
2、干部严重违章指挥、工人违章作业，安全意识淡薄，重生产轻安全的错误思想严重，导致事故发生。
三、防范措施：
1、认真贯彻“安全第一”的思想方针，牢固树立不安全不生产的意识，把安全生产放在一切工作的首位，建立健全安全生产责任制。
2、主运设备必须按设计能力使用，杜绝超负荷运转。
3、对照《安全规程》及《完好标准》对钢带机进行了一次全面隐患排查。
4、落实岗位责任制，加强大型设备巡回检查及维修工作，认真按日检、月检、年检规划执行，确保设备安全运转。
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