安全生产行政执法文书式样（行政处罚）
目录
9 案件调查终结报告………………………………………………………………………………………………… … . 13
10案件处理（行政处罚）呈批表……………………………………………………………………………………14
安全生产行政执法文书
（ ）安监立〔 〕 号
案由
案件来源 时间
案件名称
当事人 电话
法定代表人/负责人
当事人地址 邮政编码
|
案件基本情况： |
|
|
承办人意见： 承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日 |
|
|
承办机构审核意见： 经审核，建议立案。建议该案件主办人 是 审核人（签名）： 年 月 日 |
行政机关负责人审批意见： 审批人（签名）： 年 月 日 |
安全生产行政执法文书
（ ）安监检查〔 〕 号
|
被检查单位 |
|
||||
|
地址 |
|
||||
|
联系人 |
|
所属行业 |
|
||
|
检查时间 |
|
||||
|
行政执法人员 |
|
||||
|
检查内容 |
|
||||
|
检查方式 |
|
||||
|
审核意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 |
审批意见 |
审批人（签名）： 年 月 日 |
||
|
备 注 |
|
||||
安全生产行政执法文书
（ ）安监检记〔 〕 号
被检查单位
地址
法定代表人（负责人） 职务 联系电话
检查场所
检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
续页
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日 |
安全生产行政执法文书
（ ）安监现决〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共 页 第 页
安全生产行政执法文书
（ ）安监责改〔 〕号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。
如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共 页 第 页
安全生产行政执法文书
（ ）安监复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定[（ ）安监 〔 〕（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
。
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
（ ）安监询〔 〕 号
：
因 ，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
安全生产监督管理部门地址：
联系人： 联系电话：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。
安全生产行政执法文书
询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问
询问地点
被询问人姓名 性别 年龄 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
询问人 单位及职务
记录人 单位及职务
在场人
我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就
的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（两人签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
续页
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日 |
共 页 第 页
.9 安全生产行政执法文书
（ ）安监调结〔 〕 号
当事人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址： 邮编： 电话：
调查时间： 年 月 日至 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次
三、拟处罚的法律依据及行政处罚建议
年 月 日
.10 安全生产行政执法文书
（ ）安监处呈〔 〕 号
|
当事人 基本情况 |
单位名称 |
|
法定代表人 |
|
|
住 址 |
|
电 话 |
|
|
|
个人姓名 |
|
性 别 |
|
|
|
所在单位 |
|
电 话 |
|
|
|
身份证号码 |
|
个人住址 |
|
|
|
当事人 违法的 主要事实 |
|
|||
|
承办人员处罚意见 |
（不涉及刑事犯罪不需要移交司法机关） 承办人签名 年 月 日 |
|||
|
承办机构 审查意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
|
法制机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
|
行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
安全生产行政执法文书
（ ）安监罚告〔 〕号
：
现查明，你（单位）存在下列行为：
以上事实主要证据如下：
以上行为违反了
的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。
安全生产监督管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。
安全生产行政执法文书
时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
地点
陈述申辩人 性别 职务
工作单位 电话
联系地址 邮编
承办人 记录人
我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现对
一案听取你（单位）的陈述申辩。
陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名）：
承办人（签名）：
记录人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
续页
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
陈述申辩人（签名）： 承办人（签字）： 记录人（签字）： 年 月 日 |
本页不够，可另附页。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
（ ）安监听告〔 〕号
：
现查明，你（单位）存在下列行为：
以上事实主要证据如下：
以上行为违反了
的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向 安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。
特此告知。
安全生产监督管理部门地址：
联系人： 联系电话： 邮政编码：
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。
|
当事人 基本情况 |
单位名称 |
|
法定代表人 |
|
|
住 址 |
|
电 话 |
|
|
|
个人姓名 |
|
性 别 |
|
|
|
所在单位 |
|
电 话 |
|
|
|
身份证号码 |
|
个人住址 |
|
|
|
当事人 违法的 主要事实 |
|
|||
|
承办人员处罚意见 |
承办人签名 年 月 日 |
|||
|
承办机构 审查意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
|
法制机构 审核意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
|
行政机关负责人审批意见 |
负责人签名 年 月 日 |
|||
安全生产行政执法文书
（ ）安监罚集〔 〕 号
案件名称
讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
主持人 汇报人 记录人
出席人员姓名及职务：
讨论内容：
讨论记录：
结论性意见：
出席人员签名：
安全生产行政执法文书
（ ）安监罚〔 〕 号
被处罚单位：
地 址： 邮政编码：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话
违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了 的规定， 依据 的规定，决定给予 的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。
安全生产行政执法文书
（ ）安监罚〔 〕号
被处罚人： 性别： 年龄： 身份证号：
家庭住址： 所在单位：
职务： 单位地址： 邮政编码：
违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监督管理部门（印章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚个人。
安全生产行政执法文书
（ ）安监回〔 〕号
案件名称：
|
受送达单位（个人） |
|
||||
|
送达文书名称、文号 |
收件人签名 或者盖章 |
送达 地点 |
送达 日期 |
送达 方式 |
送达人 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
安全生产监督管理部门（印章） |
|||||
|
备注： |
|||||
注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。
2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。
3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
. 19 结案审批表
安全生产行政执法文书
（ ）安监结〔 〕号
案件名称：
|
当事人基本情况 |
被处罚人（单位） |
|
地址 |
|
||||
|
法定 代表人 |
|
职务 |
|
邮编 |
|
|||
|
被处罚人（个人） |
|
年龄 |
|
性别 |
|
|||
|
所在单位 |
|
单位地址 |
|
|||||
|
家庭住址 |
|
联系电话 |
|
邮编 |
|
|||
|
处理 结果 |
|
|||||||
|
执行 情况 |
承办人（签名）： 年 月 日 |
|||||||
|
承办机构审核 意见 |
审核人（签名）： 年 月 日 |
行政机关负责 人 审批意见 |
审批人（签名）： 年 月 日 |
|||||
安全生产监督管理局
安全生产违法案件
案卷（首页）
（ ）安监案〔 〕 号
案件名称：
|
案由 |
|
|
处理 结果 |
|
立案： 年 月 日
结案： 年 月 日
承办人：
归档日期： 年 月 日
归档号：
保存期限：
卷 内 目 录
|
序号 |
文件名称及编号 |
日期 |
页号 |
备注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
版权所有@济源市安全生产网
主办：济源市人民政府安委会办公室 | 济源市安全生产监督管理局
电话：0391--6633041 | 邮编：459000 | 信箱：jyaqyj@163.com
技术支持：煜智网络@建议IE8以上浏览器查看 | 豫ICP备10201247号