职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表

附录4

 

 

编号:       

 

 

职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位：            （公章）

 

法定代表人：

 

填表日期：

 

 

 

 

 

国家安全生产监督管理总局制

 

 

填写说明

 

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

5．呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件；

（2）专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；

（3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；

（4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。

6．本申请表一式二份。